泰州市医疗保障局关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，各有关定点医疗机构：

现将《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                           泰州市医疗保障局

                             2022年11月3日

泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）

为全面贯彻落实国家、省、市DRG支付方式改革三年行动计划的部署要求，深入推进医保支付方式改革，根据《泰州市医疗保障局 泰州市财政局 泰州市卫生健康委员会关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）的通知》（泰医保发〔2021〕55号），结合实际，制定本办法。

一、病例范围

泰州市DRG付费康复病组（见附件）入组病例中，住院时间大于60天的病例。

二、病例分类

（一）低倍率病例是指：日均费用低于本病组日均费用0.4倍的病例。

（二）高倍率病例是指：日均费用高于本病组日均费用1.5倍的病例。

（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

三、点数管理

（一）基准点数

床日付费基准点数=（床日病例总费用÷床日病例总住院天数）÷全市住院次均费用×100（计算结果保留4位小数，下同）。以前三年的历史数据为主要依据。

（二）调节系数

床日付费调节系数=该病组平均住院日之后的日均费用÷该病组全程日均费用。以前三年的历史数据为主要依据。

（三）具体病例的点数

1.正常病例点数

(1)该病例住院天数小于或等于该病组历史平均住院天数，床日付费病例点数=床日付费基准点数×该病例实际住院天数

(2)该病例住院天数大于该病组历史平均住院天数，床日付费病例点数=床日付费基准点数×[该病组历史平均住院天数+(该病例实际住院天数-该病组历史平均住院天数)×调节系数]

2.低倍率病例点数

(1)该病例住院天数小于或等于该病组历史平均住院天数，床日付费特殊病例点数=床日付费基准点数×该病例实际住院天数×（该病例日均费用÷该病组历史日均费用）

(2)该病例住院天数大于该病组历史平均住院天数，床日付费特殊病例点数=床日付费基准点数×[该病组历史平均住院天数+(该病例实际住院天数-该病组历史平均住院天数)×调节系数]×（该病例日均费用÷该病组历史日均费用）

3.高倍率病例退出机制

高倍率病例退出床日付费管理并按相应DRG病组高倍率病例管理，同一住院过程病例不能拆分为DRG和床日付费结算。

四、费用结算

康复病例点数纳入DRG付费结算总点数，按《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》相关费用结算办法结算。

本办法自2022年10月1日起试行，在试行过程中，根据实际情况适时调整完善。

附件：泰州市DRG付费康复病组

泰州市DRG付费康复病组