各设区市医疗保障局:

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，积极稳妥、规范高效做好DRG付费经办管理工作，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，按照国家医疗保障局《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》和《江苏省医疗保障局关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》（苏医保发〔2022〕54号），结合我省实际，现将《江苏省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》印发你们，请结合实际抓好贯彻执行。

 

 

                                                                                     江苏省医疗保障局办公室          

                                2022年11月14日          

 

（联系处室单位：省医保中心）

江苏省按疾病诊断相关分组（DRG）付费

医疗保障经办管理规程（试行）

 

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，积极稳妥、规范高效做好DRG付费经办管理工作，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，依据国家医疗保障局《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》和《江苏省医疗保障局关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》（苏医保发〔2022〕54号），结合我省实际，制定本规程。

 

第一章  总  则

第一条  按疾病诊断相关分组（DRG）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。

第二条  开展DRG付费支付方式改革的设区市医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案等政策，推进DRG付费落实，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算、清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统建设，强化数据监测分析，开展绩效评价，健全医保协商谈判机制等，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第三条  DRG付费适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等的中短期住院服务（包括日间手术等），是医保经办机构与定点医疗机构支付结算医保费用的方式。

第四条  经办机构应认真落实国家、省级经办管理规程，结合实际，制订完善本地区的DRG付费经办管理规程，并对DRG付费经办运行情况进行监测评估。

 

第二章  协议管理

第五条 DRG付费实行协议管理。经办机构应与纳入DRG付费的定点医疗机构，签订DRG付费医疗保障服务补充协议，或在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款，明确双方权利义务。

第六条  服务协议内容原则上应包括：定点医疗机构的病案首页、医保结算清单填写准确性、完整性等数据质量要求；定点医疗机构病案编码人员配备及的相关管理职责内容；DRG付费结算适用范围、费用审核、结算方法及流程；对定点医疗机构应用DRG付费绩效管理机制的规定；对定点医疗机构DRG付费内部组织、业务管理机制的建设要求；医疗机构的医疗和收费行为边界；医保经办机构数据审核、费用拨付流程，争议的协商、决策机制等。

第七条  按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发生的高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

 

第三章  数据采集

第八条  数据采集是制定DRG付费分组方案、测算支付标准、结算、审核、稽核等工作的基础。按照DRG付费要求，做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准；明确本统筹区数据采集对象、范围和内容，以及其他需要补充采集的数据；指导医疗机构按要求上传数据，加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法；对采集的数据进行校验、审查和评价，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作；按规定做好国家医疗保障局发布数据标准更新，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。

第九条  全面使用医保结算清单。以结算清单中的主诊断和手术操作编码作为DRG入组依据，指导督促各定点医疗机构严格按照相关规范填写医保结算清单，准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断和手术操作编码应当为国家医保统一的版本,并及时、准确上传至医保信息系统，提高结算清单准确率和完整率。

第十条  建立数据核验机制，对采集数据进行完整性、规范性检查。对问题数据要及时反馈，允许医疗机构在限定时间内核对修正并重新上传。

 

第四章  预算管理

第十一条  落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，推进DRG付费按区域总额预算管理。

第十二条  根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、疾病谱变化、可持续发展、重大公共卫生事件和自然灾害等因素，根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费总额预算，并在充分考虑总预算的前提下，预留一定比例的风险金。

第十三条 DRG付费实行单独预算管理，

应分别编制职工医保和居民医保DRG付费预算总额。每年4月底前，各设区市应完成当年医保基金预算编制，并确定年度DRG 付费区域总额预算。

 

第五章  支付标准

第十四条  科学确定权重、费率和系数等核心要素，建立完善支付标准管理和动态调整机制，并根据实际情况适时优化调整。

第十五条  权重确定。权重反映每一个DRG病组的资源消耗相对于所有病例的资源消耗程度，可用平均医疗费用表示资源消耗程度。

（一）确定总权重。总权重为各病组权重与例数的加权之和，某DRG病组权重可用该DRG病组的次均费用与所有病例次均费用的比值表示。

（二）调整权重。原则上在总权重不变的前提下，可根据地方实践经验和数据积累、协商谈判结果或通过调整资源消耗结构，进行病组权重调整优化。因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应病组的权重，下一年调整要统筹考虑成本变化，依据前三年数据，可按1:2:7的比重，并结合实际情况科学合理测算调整。

第十六条  费率确定。费率代表每一权重的费用值，即年度住院总预算与总权重的比值。应进行全量费用计算，实行全病组付费。对临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的DRG病组，率先实行同城同病同价，推进医疗资源合理分布，提高医保基金使用绩效。

第十七条 系数确定。结合当地医疗机构功能定位、历史医疗费用、医院等级分布、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持、医疗技术发展等因素，以大数据分析为基础，坚持科学合理、谈判协商等原则，合理设定医院成本系数、疑难重症调节系数、专科调节系数等，基础病组不纳入医疗机构等级系数调整范围，逐步实现支付标准计算更加科学精准。

第十八条   支付标准。各DRG病组依据费率乘以各病组权重乘以系数获得相应的付费标准，根据DRG付费运行实际情况，适时进行权重、费率的动态调整。第十九条  基金与个人支付。参保人员可按既有方式结算，也可根据当地实际情况，探索个人定额支付等其他方式，医保补足DRG病组支付标准与个人支付的差额部分。

 

第六章  审核结算

第二十条  加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，经办机构应严格按规定审核、结算、支付，并重点对费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂名住院、超医保支付范围、高套分组等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理，确保医保基金合理使用。

第二十一条  DRG付费采取基金预算管理办法，经办机构对医疗机构结算包括月度结算及年度清算。

经办机构对医疗机构日常结算按月进行，预付金拨付、风险金留取按照各设区市相关规定执行。经办机构可将定点医疗机构申报的月度结算费用按5%预留，作为当年度医保服务质量保证金。

定点医疗机构须在协议约定时限内将与患者结算费用的医保结算清单信息上传至经办机构DRG业务系统。经办机构每月采集上月结算清单和结算数据，经初步审核和对账后，按照当年付费方案进行付费，一般于30个工作日内完成上月医疗费用的结算拨付。

经办机构组织所辖县（市、区）经办机构及时与定点医疗机构开展对账工作，统一开展年终清算，形成年终清算方案。年终清算原则上在次年3月底前完成。

第二十二条 对危急症抢救、天数过长、费用过高或者运用新医疗技术等住院病例，可采取特例单议机制结算。

拟按特例单议机制结算的病例，由定点医疗机构申报或设置规则按规定比例从DRG结算系统直接抓取，经办部门组织专家审核，符合特例单议的病例，合理费用可申请按项目付费结算。

 

第七章  稽核检查

第二十三条  建立DRG付费相关的稽核机制。加强事后管理力度。重点稽核申报数据不实、高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展。

第二十四条 加强医保智能审核，充分利用人工智能、均衡指数和大数据分析等技术手段，积极完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、医保药师、医保护士、参保人、病种、病案填写等多维度的监管指标体系，重点对医保结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性，以及次均费用、总费用、就医人次、CMI增长和病种变化情况等与DRG运行密切相关的指标，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的监管规则库。

第二十五条  加强运行监测。加强对门诊就诊人次、次均费用、人次人头比、百门诊人次住院等情况监测分析，全口径掌握患者住院费用构成，加大对住院费用向自费分解、向门诊转移的监督检查，防范医疗机构将住院医疗费用向门诊、向患者转移，增加患者负担。

 第二十六条 稽核方式及方法

（一）日常稽核。建设和完善DRG付费下的智能审核体系，借助DRG付费医疗管理工具，分析数据、追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。经办机构应根据本地的医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核与运行监测分析等发现问题为切入点，制定切实可行的专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查。

  第二十七条  社会监督。畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

 

第八章  信息系统建设

第二十八条  加快实施国家医疗保障局下发的支付方式管理子系统DRG功能模块，完成DRG付费子系统落地应用，实现DRG付费业务所需的数据采集和质量控制、分组方案管理、分组服务、权重和费率测算、审核结算管理、基金稽核与医疗服务考核评价等功能，为DRG付费管理提供数据和平台支撑，通过对医保数据的采集、统计、分析，以及智能审核，提高支付审核效率，实现对医保基金的运行趋势、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理能力。

  第二十九条  做好信息系统技术支撑，实现对医疗机构相关数据的快速归集，满足DRG分组及付费管理需要。

 第三十条 信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地区网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范,特别是信息系统等级保护相关政策规范,加强系统运维保障，确保系统安全。

 

第九章  绩效评价

第三十一条  省、市联合开展DRG绩效评价工作，制定绩效评价指标体系，将定点医疗机构医疗服务、费用控制和管理质量以及任务完成等作为核心指标，加强对医保基金使用效率效果评价考核。

第三十二条  加强评价结果运用。将评价结果与年终清算、医疗机构系数调整、周转金拨付等工作关联应用。根据评价结果，全额统筹分配各定点医疗机构预留的质量保证金，适当拉开拨付比例。实行奖优罚劣，引导医疗机构提质增效。

 第三十三条 定期开展DRG运行监测分析。开展相关病种DRG支付方式改革前后住院人次、次均费用、费用构成的横向和纵向比较，并对医疗服务能力、服务效率、质量安全等通过医院、科室、医生、病组、时间等不同维度进行对比分析，促进医疗机构强化事前监督，自觉规范医疗服务行为。

在医保基金支出、审核监管指标、收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响。

相关监测分析结果向社会公布，以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。

 

第十章  协商谈判和争议处理

第三十四条  坚持科学规范、多方参与、平等协商、公平公正公开的原则，建立健全DRG付费谈判协商机制和争议处理机制。

 第三十五条 加强组织管理，可成立由医疗保障部门牵头，卫生健康、财政和医疗机构等相关代表参加的集体谈判协商、争议处理小组。建立DRG付费争议处理机制，解决医疗机构提出极值病例支付等DRG支付领域的争议问题，推进DRG付费工作。

第三十六条  经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，均应按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。

 

第十一章  附  则

第三十七条  本规程由江苏省医疗保障局负责解释。