各设区市医疗保障局:

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，保障参保人员基本权益，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥、规范高效做好DIP经办管理，按照国家医疗保障局《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》和《江苏省医疗保障局关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》（苏医保发〔2022〕54号），结合我省实际，现将《江苏省按病种分值

 

付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发你们，请结合实际贯彻执行。

 

 

                           江苏省医疗保障局办公室            

                               2022年11月17日            

 

（联系处室单位：省医保中心）

江苏省按病种分值付费（DIP）医疗保障

经办管理规程（试行）

 

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，积极稳妥、规范高效做好DIP经办管理工作，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，按照国家医疗保障局《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》和《江苏省医疗保障局关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》（苏医保发〔2022〕54号），结合我省实际，制定本规程。

 

第一章  总  则

第一条  DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，通过大数据把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

第二条  开展DIP改革的设区市医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）按照“预算管理、病种赋值、月度预结算、年度清算”的原则，做好协议管理、审核结算、考核评价、稽核检查、协商谈判及争议处理等经办管理工作。

建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第三条  DIP主要适用于统筹地区职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用结算（包括日间手术等）。

第四条  开展DIP经办工作的主要内容包括：

（一）完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制；

（二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑；

（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总额；

（四）定期测算和调整统筹地区病种DIP病种分组目录及分值和医疗机构系数；

（五）开展审核及月度预结算，也可按月结算；

（六）开展年度清算，根据年度考核结果计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额，按规定程序报批后实施；

（七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

第五条  经办机构应认真落实国家、省级经办管理规程，结合实际，制订完善本地区的DIP经办管理规程，并对DIP经办运行情况进行监测评估。

 

第二章  协议管理

第六条  DIP实行协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DIP医疗服务协议，或在现有医疗服务协议基础上，增加与DIP管理相关的条款内容。

第七条  协议内容包括DIP数据质控、费用审核、医保稽核、绩效考核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需要，不断完善协议内容和管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。

第八条   按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，对定点医疗机构在DIP中发生的高套分值、编码低套、降低入院标准、分解住院、挂名住院、诊断升级、主诊断不合理、诊断与操作不符等违约行为进行重点检查和处理。

 

第三章  数据采集

第九条  数据采集是DIP病种划分、测算支付标准、结算、审核、稽核等工作的基础。指导督促定点医疗机构做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准。

第十条 全面使用医保结算清单。以结算清单中的主诊断和手术操作编码作为DIP病种分组依据，指导督促各定点医疗机构严格按照相关规范填写医保结算清单，准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断和手术操作编码应当为国家医保统一的版本,并及时、准确上传至医保信息系统，提高结算清单准确率和完整率。

第十一条  建立数据核验机制，对采集的数据进行校验、审查和评价，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作，实现采集数据的完整性、合理性、规范性管理。对问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并进行重新采集上传。在对历史数据进行采集时，如数据采集源无法改善优化，数据应用前应进行数据治理。

 

第四章  预算管理

第十二条  落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，推进DIP按区域总额管理。

第十三条  根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、疾病谱变化、可持续发展、重大公共卫生事件和自然灾害等因素，根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DIP总额预算，并在充分考虑总额预算的前提下，预留一定比例的风险金。

第十四条  DIP实行单独预算管理，应分别编制职工医保和居民医保DIP预算总额。每年4月底前，各设区市应完成当年医保基金预算编制，并确定年度DIP区域总额预算。

第十五条  根据地方实际设立统筹地区年度按病种分值付费调节金，用于按病种分值付费医疗费用年度清算时合理超支分担及其它合理补偿。

第十六条  年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊情形发生需要调整DIP住院统筹基金支出总额或区域调节金支出总额的，根据实际情况调整。

 

第五章 病种分值确定

    第十七条  以国家医疗保障局DIP目录库为标准，根据统筹地区前三年定点医疗机构住院历史数据，结合“疾病诊断”与“治疗方式”匹配要求，制定核心病种与综合病种目录，确定病种分值，形成本地DIP目录库。

对于实际病例数较少、病种分值测算结果不稳定的，要对该类病种做好记录和分析。如确需增加部分病种，可对目录库进行扩展，予以标识后报省医疗保障局，并统一向国家医疗保障局备案。

第十八条  DIP病种划分原则上每年调整一次，优化调整幅度控制在现有病种的5%以内。国家和省有统一安排的，按照国家和省统一要求执行。

第十九条  计算病种的分值和点值。将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。

第二十条  建立辅助目录分值调整机制。经办机构以国家医疗保障局DIP技术规范为指导，在主目录基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行正负校正。校正分值原则上进行年度动态调整。

第二十一条  建立偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的0.5倍以下或2倍以上时，可视为费用偏差病例，需重新计算分值。

第二十二条  建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。结合当地定点医疗机构的级别、功能定位、历史医疗费用、医院等级分布、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素，设定定点医疗机构等级系数，区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整。

以大数据分析为基础，坚持科学合理、谈判协商等原则，合理设定医院成本系数、疑难重症调节系数、专科调节系数等，基础病种不纳入医疗机构等级系数调整范围，逐步实现分值计算更加科学精准。

第二十三条  因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应病组的权重，下一年调整要统筹考虑成本变化，依据前三年数据，可按1:2:7的比重，并结合实际情况科学合理测算调整。

第二十四条  结合实际设置DIP基层病种，实行DIP基层病种同城同病同价管理，促进分级诊疗，提高医疗资源的整体利用率，提升医保基金使用效率。  

 

第六章  审核结算

第二十五条  DIP采取基金预算管理办法，经办机构对医疗机构结算包括月度预结算及年度清算。

第二十六条  经办机构指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作，并重点对费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂名住院、超医保支付范围、高套分值等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理。

第二十七条  开展月度预结算。对定点医疗机构申报月度结算费用可按照一定比例按月予以预结算，暂未拨付的部分纳入年度清算处理。

第二十八条  经办机构可将定点医疗机构申报的月度预结算费用按5%预留，作为当年度医保服务质量保证金。

第二十九条  有条件的地区可定期开展病例评审，组织专家对实施 DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽检。病例评审结果与年度清算挂钩。

第三十条  开展年度清算。经办机构根据基金收入、DIP住院统筹基金支出总额，并结合协议管理、年度考核、绩效评估等因素，原则上在次年3月底前完成年度清算工作。年度清算主要包括以下内容：

（一）计算统筹地区年度分值总和及分值点值；

（二）计算各定点医疗机构DIP医保统筹基金年度预清算支付总额。各地可根据分值点值及该定点医疗机构的分值总和，综合考虑年度考核、病例评审等因素确定。

（三）综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额、DIP年度预清算支付金额、协议管理情况、区域调节金等因素，计算结余留用或超额补偿金额，确定各定点医疗机构的年度医保基金支付金额。

（四）计算各定点医疗机构DIP年度清算医保统筹基金实际支付金额。经办机构组织所辖县（市、区）经办机构及时与定点医疗机构开展对账工作，根据该定点医疗机构DIP年度医保统筹基金年度清算支付总额和月度预付金额之间的差额，拨付或追偿医保统筹基金。

第三十一条  建立特殊病例评议机制。对危急症抢救、天数过长、费用过高或者运用新医疗技术等住院病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请。拟按特例单议机制结算的病例，由定点医疗机构申报或设置规则按规定比例从DIP结算系统直接抓取，经办机构组织专家审核，经专家特例单议评审，扣除不合理费用后折算为病种分值予以支付或按项目付费。

 

第七章  稽核检查

第三十二条  建立与DIP相适应的定点医疗机构监管制度，对DIP实施过程及结果进行事前、事中、事后全流程监管，并依托信息化手段，开展日常稽核和专项稽核，建立线上与线下相结合、费用审核与监督管理相联动的全方位监管模式，提高管理效率。

第三十三条  加强医保智能审核，充分利用人工智能、均衡指数和大数据分析等技术手段，积极完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、医保药师、医保护士、参保人、病种、病案填写等多维度的监管指标体系，重点对医保结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性，以及次均费用、总费用、就医人次、CMI增长和病种变化情况等与DIP运行密切相关的指标，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的监管规则库。

第三十四条  加强运行监测。对门诊就诊人次、次均费用、人次人头比、百门诊人次住院等情况开展监测分析，全口径掌握患者住院费用构成，加大对住院费用向自费分解、向门诊转移的监督检查，防范医疗机构将住院医疗费用向门诊、向患者转移，增加患者负担。

第三十五条  对定点医疗机构开展的稽核方式包含日常稽核与专项稽核。日常稽核主要根据数据监测发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性，重点查处高套分值、诊断与操作不符等违规行为；针对多发或重大违规线索，可组织医疗、病案等领域专家开展专项稽核。

第三十六条  社会监督。畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

 

第八章  信息系统建设

第三十七条  加快实施国家局下发的支付方式管理子系统DIP功能模块应用，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务相关数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。

第三十八条  指导定点医疗机构建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，做好医保信息系统的数据接口改造，并及时更新和开展动态维护。

第三十九条  信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地区网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范,特别是信息系统等级保护相关政策规范,加强系统运维保障，确保系统安全。

 

第九章  绩效评价

第四十条  省、市联合开展DIP绩效评价工作，制定绩效评价指标体系，将定点医疗机构医疗服务、费用控制和管理质量以及任务完成等作为核心指标，加强对医保基金使用效率效果评价考核。

第四十一条  加强评价结果运用。将评价结果与年终清算、医疗机构系数调整、周转金拨付等工作关联应用。根据评价结果，全额统筹分配各定点医疗机构预留的质量保证金，适当拉开拨付比例。实行奖优罚劣，引导医疗机构提质增效。

第四十二条  定期开展DIP运行监测分析，在医保基金支出、审核监管指标、医疗服务能力、医疗服务效率、收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面，分析DIP对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响。相关监测分析结果向社会公布，以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。

 

第十章  协商谈判与争议处理

第四十三条  成立由医疗保障部门牵头，卫生健康、财政和医疗机构等相关代表参加的核心要素集体谈判协商、争议处理机制。协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型定点医疗机构都可派代表参加协商谈判。

第四十四条  坚持科学规范、多方参与、平等协商、公平公正公开的原则，建立健全DIP病种目录、分值及系数三个核心要素谈判协商机制，促进定点医疗机构集体协商，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第四十五条  经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。

 

第十一章   附  则

第四十六条  本规程由江苏省医疗保障局负责解释。