泰州市医疗保障局关于提高严重精神障碍参保人员基本医疗保险住院待遇和结算标准的通知

 泰医保发〔2023〕21号

各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各相关定点医疗机构：

为进一步提高我市严重精神障碍参保人员的医疗保障待遇，有效降低其医疗费用负担，根据《江苏省医疗保障局关于进一步做好严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（苏医保发〔2022〕45号）、《关于进一步做好严重精神障碍患者救治救助保障工作的通知》（苏卫财务〔2022〕67号）要求，现对严重精神障碍参保人员基本医疗保险住院待遇和结算标准调整如下：

一、优化严重精神障碍参保人员住院待遇

自2023年5月1日起，本市患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的基本医疗保险参保人员，在本市医保定点的精神专科医疗机构和设置精神科且签订协议的医疗机构（以下简称定点精神医疗机构）住院治疗，发生的政策范围内费用实行按床日付费限额结算；在市外定点医疗机构住院治疗发生的政策范围内费用，异地联网实时结算的按普通住院待遇结算，未联网实时结算的可选择按普通住院待遇结算或按床日付费限额结算。

按床日付费限额标准按照本市定点精神医疗机构结算标准执行，政策范围内费用在限额标准以内的，按实结算；超出限额标准的，在本市定点精神医疗机构治疗的由医院承担，在市外定点医疗机构治疗的纳入大病保险报销范围按规定报销。

二、提高定点精神医疗机构结算标准

本市定点精神医疗机构，治疗患上述七种精神疾病的参保人员发生的符合基本医疗保险范围的住院费用，实行按床日付费结算。自2023年4月1日起，结算标准调整为：一级及以下定点精神医疗机构为职工医保180元/天、居民医保160元/天，二级定点精神医疗机构为职工医保240元/天、居民医保220元/天，三级定点精神医疗机构为职工医保370元/天、居民医保350元/天。

三、相关要求

各地医保部门要加强对医保政策的宣传力度，强化对定点精神医疗机构指导和监管，督促定点精神医疗机构严格执行医保政策，并做好基金运行分析，提高基金使用效率。

定点精神医疗机构应当依照诊疗规范为参保人员提供优质的医疗服务，严格把握收治标准，规范诊疗行为，促进参保人员康复，重新回归家庭和社会。同时要强化医保政策学习和执行，做好信息系统对接，为参保人员提供医疗费用联网结算服务，无特殊情况不得让在本市定点精神医疗机构就医的参保人员至医保经办机构窗口报销相关费用。

泰州市医疗保障局

2023年5月5日