泰州市医疗保障局办公室关于将符合条件的定点零售药店纳入职工基本医疗保险门诊统筹保障范围的通知

泰医保办发〔2023〕11号

各市医疗保障局,市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各有关定点医药机构：

为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，充分发挥医保定点零售药店便民利民作用，方便职工医保参保人员享受门诊待遇，根据《江苏省医保局办公室关于转发〈国家医保局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知〉》（苏医保办发〔2023〕5号）、《市政府办公室关于印发泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（泰政办发〔2022〕44号）等文件精神，经研究，决定逐步将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理范围，现就有关事宜通知如下：

一、职工医保门诊统筹定点零售药店纳入条件

定点零售药店纳入职工医保门诊统筹应遵循管理规范、信誉良好、便民利民、公开公平的原则，并符合以下条件：

（一）申报时1年内无医保欺诈骗保查处记录和市场监管部门行政处罚记录。

（二）未被列入失信单位名单，且法定代表人、主要负责人或实际控制人不处于失信联合惩戒期。

（三）安装视频监控，刷卡结算、取药行为在监控视线范围内实现全程监控，能够实时上传结算、监管等相关数据，相关数据至少保存3个月。

（四）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内，提供处方审核、调配和合理用药指导服务。

（五）按要求完成医保信息业务编码贯标，能够接入运用省医保基金智能监管系统、省电子处方流转平台、药品进销存等系统。

（六）建立药品进销存台账，按要求录入进销存管理信息系统。

（七）建立门诊档案，档案应包含外配处方、购药清单、结算凭证、药品配送凭证、代购情况登记表。

（八）建立药品配送登记管理制度，应包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间。

符合条件的定点零售药店可自愿向属地医保部门提出申请，医保部门及时将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理范围。

二、职工医保参保人员待遇政策

参保人员凭定点医药机构处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，纳入门诊统筹支付范围。一个医保结算年度内，参保人员在职工医保门诊统筹定点零售药店发生的符合政策范围内的药品费用，在门诊统筹起付标准以上、3000元（含）以下的，统筹基金支付比例暂为70%，退休人员基于上述标准提高5个百分点，且计入职工医保门诊统筹年度医疗费用最高支付限额9000元以内。参保人员在市外定点零售药店发生的符合规定的费用，纳入门诊统筹支付范围，按照我市异地就医转诊备案相关政策执行。

职工医保门诊统筹定点零售药店为参保人员提供的配送服务费用，不纳入医保支付范围。

三、职工医保门诊统筹定点零售药店药品价格和支付政策

职工医保门诊统筹定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。支持定点零售药店通过省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台采购药品，鼓励自愿参与集中带量采购。倡导参考省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台挂网价格销售医保药品。

职工医保门诊统筹定点零售药店应严格执行国家药品目录，协议期内谈判药品、已确定医保支付标准的药品，执行国家和省统一制定的医保支付标准。谈判药品同通用名药品实际销售价格低于谈判确定同规格医保支付标准的，以实际销售价格作为该药品的医保支付标准；“双通道”管理国谈药品应在“双通道”定点零售药店购买并按规定结算。

国家和省集中采购药品以中选价格作为医保支付标准。集中采购同通用名药品实际销售价格低于中选价格的，以实际价格作为该药品的医保支付标准。

医保目录内其他药品以该定点零售药店实际采购价格作为医保支付标准。

四、职工医保门诊统筹定点零售药店购药与结算

定点医药机构为符合条件的参保人员开具长期处方，最长可开具12周。处方包含纸质处方、通过电子处方平台流转的处方，以及经批准开展互联网医药服务的实体定点医药机构通过网上医药服务开具的处方等。职工医保门诊统筹定点零售药店应严格执行实名购药，为参保人员提供门诊统筹购药服务时，须核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况为他人代购药品的，应出示本人和被代购人身份证，做到人证相符，并做好台账记录。纸质外配处方、购药清单、结算凭证等应保存2年，以备医保部门核查。

参保人员在职工医保门诊统筹定点零售药店购药，可凭社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员只需支付应由个人负担的费用，应由统筹基金支付的费用由医保经办机构与职工医保门诊统筹定点零售药店直接结算。各医保经办机构要按规定及时拨付结算费用。

五、职工医保门诊统筹定点零售药店管理和监督

职工医保门诊统筹定点零售药店要加强药品配备销售，保障参保人员用药需求；要规范使用药品“进销存”系统，真实记录并如实上传“进销存”情况，并对其真实性负责；要按规定执行明码标价和药品费用明细清单制度，通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督；要规范经营管理，不得转让或者委托第三方及各类平台开展相关业务。

各市（区）医保部门要强化医保基金监管，加强医保医师管理，严查违规开具处方的行为，从源头杜绝违规开具药品问题。要健全费用智能分析监控系统，充分运用大数据、云计算、视频监控等技术手段，加强对定点医疗机构和门诊统筹定点零售药店的监管，将医师处方、就医购药等纳入监管范围，实现参保人员购药全过程监管。要加强医保服务协议管理，及时签订补充协议，规范医保基金使用行为。要加强职工医保门诊统筹定点零售药店药品销售价格监测，定期向社会公布价格信息。对同时段内销售价格过高、销售加成明显不合理的门诊统筹定点零售药店，医保部门予以及时约谈提醒。

健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。职工医保门诊统筹定点零售药店一经发现存在欺诈骗保、违法违规行为或定点后不符合职工医保门诊统筹纳入条件的，经查处后立即取消其职工医保门诊统筹定点资格，1年内不得重新申请。连锁药店门店自取得职工医保门诊统筹定点资格1年内，在全市范围内被医保部门行政处罚、医保违规查处的门店数量超过全部门店数量1/3（含）的，该连锁药店所有门店取消职工医保门诊统筹定点资格。

六、工作要求

（一）提高政治站位。将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理范围，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的重要举措，是利民、惠民、便民的好事。全市医保部门要提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，确保政策落实落地，切实提高人民群众看病就医便利性。

（二）细化工作举措。医保部门要加强内部工作协同，规范准入条件，强化协议管理，落实药品价格和医保支付政策，加大基金监管力度，探索建立定点零售药店职工医保门诊统筹总额预算管理，健全基金结算清算机制，维护医保基金安全运行。对提交申请且符合条件的定点零售药店，医保经办机构应及时将其纳入职工医保门诊统筹保障范围。

（三）加强政策宣传。要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，增强宣传的针对性、实效性，提高参保人员的政策知晓度。要坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，营造良好的舆论氛围，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

我市自发文之日起受理职工医保门诊统筹定点零售药店申报，相关政策自发文之日起试行。如国家、省有新的政策调整，按照新规定执行。

附件：泰州市职工医保门诊统筹定点零售药店申请表

       泰州市医疗保障局办公室       

         2023年4月18日             

附件

泰州市职工医保门诊统筹定点零售药店申请表