泰州市医疗保障局 泰州市财政局 泰州市卫生健康委员会关于实施基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费的通知

泰医保发〔2023〕29号

各市医疗保障局，各市（区）财政局、卫生健康委员会，泰州医药高新区卫生局，市医疗保障局各分局，各有关定点医疗机构：

根据江苏省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）、省医疗保障局等四部门《关于印发<江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案>的通知》（苏医保发〔2019〕116号）、泰州市医疗保障局《关于印发<关于加快推进泰州市基本医疗保险支付方式改革工作的实施方案>的通知》（泰医保发〔2020〕88号）、《关于印发泰州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》（泰医保发〔2022〕5号）等文件要求，结合我市实际，在对《泰州市医疗保障局、泰州市财政局、泰州市卫生健康委员会关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）的通知》（泰医保发〔2021〕55号）进行修订的基础上，制定《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第三版）》，现印发给你们，请遵照执行。

 

泰州市医疗保障局              泰州市财政局      

 

泰州市卫生健康委员会

2023年5月11日

泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第三版）

 

第一章 总则

第一条 根据省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）、省医疗保障局等四部门《关于印发<江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案>的通知》（苏医保发〔2019〕116号）、泰州市医疗保障局《关于印发<关于加快推进泰州市基本医疗保险支付方式改革工作的实施方案>的通知》（泰医保发〔2020〕88号）、《关于印发泰州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》（泰医保发〔2022〕5号）等文件要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 泰州市定点医疗机构的基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法医保付费，以下简称“DRG”。

第三条 DRG付费覆盖全市城镇职工和城乡居民的普通住院、外伤住院实时结算医疗服务病例，生育、精神病、护理、市外异地就医、第三方责任外伤住院的病例以及市医保部门确定的其他病例暂不纳入DRG付费。

第四条 DRG付费实行市级统筹、分级核算，按照总额预算、月预结算、年度清算，执行全市统一疾病分组、统一基准点数。

第五条 参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。本细则所称医保基金是指统筹区用于支付DRG范围的住院医疗费用的医疗保险基金。

医保基金账户内容如下：

职工医保基金=统筹基金+大病统筹+大病保险

居民医保基金=统筹基金+大病保险

第二章 总额预算

第六条 总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。

第七条 DRG医疗保险基金预算总额是指全市参保人员在统筹区范围内DRG付费定点医疗机构发生的普通住院实时结算医保基金支出金额。按照统筹区当年医保基金预算总额(含医保基金结余留用部分，不含医保基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分)和DRG医疗保险基金比例分别合理确定职工和居民的预算总额。

第八条 根据实际情况，探索DRG付费定点医疗机构相关费用按层级确定区域总额预算。

第九条 对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，DRG医疗保险基金预算总额给予合理调整。调整额度由各级医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章 DRG管理运用

第十条 根据国家医保局发布的分组方案，结合对我市目前医疗信息水平的评估，运用 DRG 的理念和方法进行分组。根据住院三年历史数据确定本地DRG分组，运行开始后数据均源自于定点医疗机构病案首页数据（医保结算清单）。疾病及手术操作编码统一采用国家医保局发布的医保疾病诊断和手术操作分类与代码。原则上应满足病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥70%。DRG分组标准由市级医保行政部门颁布并实行动态调整。

第十一条 为优化分组效能，更多地保留病例数据样本，综合运用“倍率法”与DRG“中间区段法”，裁剪的上限称为上限裁剪倍率，裁剪的下限称为下限裁剪倍率，总裁剪比例不超过10%。

第十二条 建立核心要素谈判协商机制。市级医保行政部门结合实际，成立核心要素集体谈判协商、争议处理小组。建立DRG管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行相关评审评议等工作。专家库成员由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第四章 点数管理

第十三条 DRG病组划分、基准点数、差异系数按全市为单位计算，以历史三年发生的治疗疾病的全部费用为主要依据。对于测算的基准点数和成本系数明显有偏差或分组明显不合理的，由市医保局、卫生健康委共同讨论后予以调整。

第十四条DRG病组划分根据实际情况原则上每年调整一次，国家和省有统一安排的，按照国家和省要求执行。

第十五条 DRG基准点数按以下办法确定。

各DRG基准点数=全市所有定点医疗机构该DRG住院例均费用÷全市所有定点医疗机构全部DRG住院例均费用×100（计算结果保留4位小数，下同）。DRG住院例均费用以前三年的实际数据为主要依据。

第十六条 各定点医疗机构的DRG级别差异系数按卫健等级、价格收费等级等结合实际情况根据以下办法确定。

各定点医疗机构各DRG级别差异系数=全市该级别所有定点医疗机构的该DRG住院例均费用÷全市所有定点医疗机构该DRG住院例均费用（计算结果保留4位小数，下同）。该级别所有定点医疗机构的某DRG总病例数小于（含）5例时，则该DRG级别差异系数优先按相邻上一级别差异系数确定，上一级别差异系数不存在的按相邻下一级别差异系数确定。某DRG各级别差异系数均无法确定的，设置为1。

第十七条 DRG病组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV<1的病组为稳定病组、组内例数≤ 5例的病组为非稳定病组。组内例数＞5且CV≥1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内例数＞5且CV<1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第十八条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例是指：

1．基准点数≤150的病组且住院总费用高于本病组级别例均费用2.5倍的病例；

2．150＜基准点数≤250的病组且住院总费用高于本病组级别例均费用2.0倍的病例；

3．基准点数＞250的病组且住院总费用高于本病组级别例均费用1.5倍的病例。

（二）低倍率病例是指：住院总费用低于本病组级别例均费用的0.4倍的病例。

（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

第十九条 具体病例的点数按如下方式计算：

1.住院过程完整的正常病例点数=对应的DRG基准点数×该DRG级别差异系数。

2.低倍率病例及住院过程不完整的病例点数=对应的DRG基准点数×该DRG级别差异系数×（该病例本次住院总费用÷全市该级别所有定点医疗机构的该DRG住院例均费用），最高不得超过该DRG 基准点数。

3.高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×该DRG级别差异系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的DRG基准点数×DRG级别差异系数，核准追加倍数=该病例本次住院总费用÷全市该级别所有定点医疗机构的该DRG住院例均费用－该DRG对应高倍率界值。

4.对于因病施治的高倍率病例、非稳定病组中病例或无法分入DRG的病例，由医保经办机构牵头，建立评议小组，定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。具体流程按照相关文件执行。

第二十条 支持定点医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。定点医疗机构首次施行尚未纳入DRG历史分组或影响特定病组成本较大的新项目、新技术、新方法，可提出申请，并提交卫生经济学评估报告，由市医保部门报省医保局审批。当年结算年度暂按项目付费，次年根据上一年度实际发生费用情况，经DRG专家组评议，按合理医疗服务费用确定相应DRG分组及点数。具体流程另行制定。

第二十一条 支持中医药传承创新发展，鼓励一些中医优势病种试行按DRG点数付费，具体付费办法按照相关文件执行。

第二十二条 遴选一些临床路径变异率低、医疗成本和难易度差异小的病组，不设立级别差异系数，所有定点医疗机构使用统一的标准，实行同病同价结算。

第二十三条 对部分住院时间长，且日均费用较稳定的康复和其他需长期住院的内科慢性病等特殊病例，纳入“床日点数”结算。按床日点数法付费病种的基准点数和级别差异系数，根据实际住院病例历史数据确定。具体付费办法按照相关文件执行。

第五章 费用结算

第二十四条 各统筹区医保经办机构进行医保基金月预结算、年度清算。按各定点医疗机构月度医保基金实际结算金额的5%预留，用于年度清算。

第二十五条 月预结算办法如下：

（一）病例分组

1.定点医疗机构应在每月8日前完成上月住院病例的病案首页（医保结算清单）上传工作。

2.各级医保经办机构原则上应在病案首页上传完成后1个工作日内完成系统分组，分组完成后5个工作日内完成审核确认工作，并将分组审核结果下发各定点医疗机构。分组结果作为月预结算和年度清算住院病例点数的依据。

3. 各级医保经办机构根据分组结果进行月预结算。因病案首页（医保结算清单）填报错误或不准确、上传不及时等原因导致应入未入组的病例，不予结算。

4.定点医疗机构应在分组审核结果公示后7日内，完成对分组结果的核对及病案首页（医保结算清单）数据的反馈调整工作。各级医保经办机构每月组织进行分组反馈审核调组，确定相应点数，作为年度清算的依据。

（二）月度DRG预结算点值

月度DRG预结算点值=月度DRG预算总费用÷月预结算总点数

1.月度DRG预算总费用＝统筹区参保人员在本地住院的总费用－统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+DRG月度住院医疗保险基金预算。

其中，DRG月度住院医疗保险基金预算=DRG年度住院医疗保险基金预算÷12。本年度DRG住院医疗保险基金预算未出台前暂使用上年度DRG月度住院医疗保险基金预算。DRG该月度住院医保基金预算大于按项目付费报销的医保基金总额时，DRG该月度住院医保基金预算额度调整为按项目付费报销的医保基金总额。

2.月预结算总点数=统筹区定点医疗机构月度收治本地病人除特病单议外全部住院病例预结算总点数之和（居民医保和职工医保分别计算）病例预结算点数按本细则第十九条计算。

（三）月度费用拨付

定点医疗机构月度拨付费用=该定点医疗机构月预结算总点数×月度DRG预结算点值－除医保基金外的医疗费用总额－其他扣款事项（审核扣款等）。

第二十六条 统筹区经办机构结合基金实际运行情况按如下办法与本地定点医疗机构进行年度清算：

（一）统筹区DRG 点值

统筹区年度DRG点值=年度DRG费用结算总额÷年度总点数。

1.年度DRG费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用－统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋DRG医保基金年度决算总额。

其中，DRG医保基金年度决算总额= DRG年度住院医疗保险基金预算＋DRG预算调整额。

2.年度总点数

年度总点数=统筹区所有定点医疗机构的年度总点数之和（含特病单议病例等）。

（二）对各定点医疗机构的年度清算

某定点医疗机构年度DRG清算费用=某定点医疗机构年度总点数×统筹区年度DRG 点值－除医保基金外的医疗费用总额－月度已预结算DRG总额－DRG病例中的前台报销结算费用（第三方责任外伤除外）－该定点医疗机构其他费用总额（含审核扣款、年度考核扣款等）。

第六章 监督管理

第二十七条 医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将定点医疗机构的医疗服务质量管理、医保绩效考核和分配情况纳入定点医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、高套低套、病案（医保结算清单）信息填写传输不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，依据《江苏省医疗保障条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《定点医疗机构服务协议》予以处理。

第二十八条 建立绩效考核管理机制。将服务质量、基金使用效率、分级诊疗、服务满意度等纳入考核内容，绩效考核结果与各定点医疗机构医保费用年度清算、信用评价、基金监管等相挂钩，具体考核办法另行制定。

第二十九条 探索引入第三方监管服务及专业支持服务，完善病组分组技术应用能力，提升医疗质量评价指标建模及应用分析能力，提高医保大数据挖掘分析应用能力，不断完善全市智能审核知识体系。

第三十条 各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案（医保结算清单）管理，规范填写病案首页（医保结算清单），按时上传到医保经办机构。

第七章 附则

第三十一条 各级医保经办机构与定点医疗机构在DRG点数支付过程中出现的各类疑议问题，应按照定点医疗机构服务协议及相关法律法规规章、政策协商处理。

第三十二条 本实施细则自2023年5月1日起试行，在试行过程中，根据实际情况适时调整完善。《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》不再执行。