泰州市医疗保障局关于建立DRG支付方式改革沟通交流和信息反馈机制的通知

泰医保函〔2024〕65号

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，各有关定点医疗机构:

为贯彻落实《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）要求，规范DRG核心要素管理和调整机制，建立与定点医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗相向而行，经研究，决定建立医保、医疗DRG支付方式改革常态化沟通交流反馈机制。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

——建立支付方式改革“月告知、季公布、年通报”长效常态沟通交流的工作机制，主动公布统筹区医保支付方式改革进展、医保基金使用情况等内容。

——建立问计问需医疗一线、集中收集意见建议并及时反馈的工作机制，调动定点医疗机构参与改革积极性，促进医保支付方式改革提质增效。

二、工作机制

（一）月告知。各级医保部门在每个月的月底前，采取线上或线下的方式，向各参加医保支付方式改革的医疗机构，告知其上月度定点医疗机构病组入组、结算清单上传、结算清单质控、费用预拨和基金预算执行等情况。接受定点医疗机构对月告知内容的异议申诉和意见建议。

（二）季公告。各级医保部门在每季度第二个月上旬采取线上或线下的方式，对上一季度统筹区内定点医疗机构医疗总费用、医保基金总体使用、出入院人次、结算清单质控、DRG付费病组入组、医保基金预付、基金预算执行进展、特病单议受理及评审结算等情况进行公告，同时，通报定点医疗机构违法违规使用医保基金等情况。接受定点医疗机构对季公告内容异议申诉和意见建议。

（三）年通报。各级医保部门在每年DRG付费基金清算工作完成后1个月内召开年度通报会，向当地财政、卫生健康等部门、重点三级定点医疗机构及一、二级定点医疗机构代表通报上年度医保支付方式改革情况。通报内容应当包含但不仅局限于以下内容：

（1）基金收支余情况；

（2）DRG支付方式政策制定和执行情况；

（3）DRG核心要素调整完善和执行情况；

（4）定点医疗机构DRG月度结算和年度清算情况；

（5）定点医疗机构支付方式改革绩效评价和排名情况（医疗服务提供情况、费用控制情况、管理质量情况和任务完成情况）；

（6）定点医疗机构申请特病单议、除外支付及结算情况；

（7）全市异地就医结算人次、病种、费用、基金支出情况；

（8）各三级定点医疗机构病组入组及费用构成情况（含自费）及横向和纵向比较；

（9）各三级定点医疗机构费用结算前10名和高基准点数前10名病组比较及费用发生和结算情况横向和纵向比较；

（10）日常稽核监管中发现的问题，违约拒付费用等情况；

（11）下一年DRG支付方式改革工作安排和要求；

（12）听取部分定点医疗机构改革协同推进情况经验介绍及对医保部门支付方式改革的意见建议。

（四）问题反馈。各级医保部门要及时梳理定点医疗机构提出的支付方式改革建议意见和诉求，能即时答复要即时答复，不能解决的要做好问题解答和信息收集；对涉及基准点数、差异系数等核心要素调整的诉求，要告知定点医疗机构相关政策规定以及基于工作实际的整体考虑；对涉及ADRG（核心疾病诊断相关组）等技术规范调整的建议意见，要注意收集整理，每年7月中旬和12月中旬向泰州市医保局汇报，泰州市医保局汇总后报送省医保局。

三、工作要求

（一）高度重视。各级医保部门要提高对建立沟通交流机制重要性的认识，将此项工作作为着力提升医保支付管理水平的重要举措，与改进医保部门工作作风结合起来，在思想上和行动上予以高度重视。各级医保部门分管领导要亲自组织，明确分工，压实责任，严格把关，切实组织好沟通交流和信息反馈工作。医保各部门要协同配合，加强联动，共同开展DRG支付方式改革常态化沟通交流反馈工作。

（二）注重质量。各级医保部门要注重通报材料质量，通报内容要逻辑清楚、层次分明、数据真实、问题突出，切实保证告知内容准确。要将年通报与落实全市统一支付方式改革绩效评价结合起来，采取数据比较和排名等有效形式，展示参改定点医疗机构改革成效和存在问题。

（三）结果运用。各级医保部门要将年度通报内容形成书面材料向当地政府主动汇报，争取更多关注支持。要针对通报中存在的问题，形成警示清单，及时提醒相关定点医疗机构规范医疗行为。要加强DRG支付方式改革与基金监管、医保结算等工作协同、信息共享，提高医保基金管理水平。

各级医保部门要在季公告和年通报后一周内形成定点医疗机构问题建议清单，与通报材料一并书面报市医保局医药服务管理处。  

联系人：卢辰玮，89892050

附件：DRG支付方式改革沟通交流和信息反馈机制任务分解表

泰州市医疗保障局

2024年7月10日