泰州市医疗保障局

关于印发优化医疗保障领域营商环境实施办法的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位：

《泰州市医疗保障局优化医疗保障领域营商环境实施办法》已经局领导同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                           泰州市医疗保障局

                             2022年10月11日

泰州市医疗保障局

优化医疗保障领域营商环境实施办法

为深入贯彻落实市委工作会议关于“聚力做优公平高效的营商环境”要求，根据《江苏省优化营商环境条例》《江苏省优化营商环境行动计划》《江苏省贯彻落实〈法治政府建设实施纲要（2021—2025年）>实施方案》和《江苏省医疗保障局关于优化医疗保障领域营商环境的实施意见》等文件精神，结合我市实际，制订如下实施办法。

一、总体要求

全面贯彻落实习近平总书记对江苏工作和对医疗保障工作的重要指示精神，以市场主体需求为导向，转变政府职能为核心，创新体制机制为支撑，坚持对标先进、深化改革、协同联动、法治保障，建设市场化、法治化、国际化的一流营商环境，为医疗保障领域各类市场主体营造更优的政策环境、公平竞争的市场环境、高效便捷的政务环境、公正透明的法治环境，不断提升医保领域各市场主体的满意度和获得感。

二、重点任务

（一）打造更优的政策环境

1. 规范涉企政策制定程序。严格按照《关于明确规范性文件制定和备案有关事项的通知》（泰医保发〔2020〕33号）要求，制定与医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）生产经营活动密切相关的规范性文件或政策措施。遵循调研起草、征求意见、合法性审查、集体讨论、公布施行等程序，结合市场主体需求，充分听取各相关主体的意见建议，建立健全意见采纳情况反馈机制，按照规定进行规范性文件合法性审查和备案工作，没有法律法规或国务院、省政府决定和命令依据的，不得作出减损医药机构等市场主体合法权益或增加市场主体义务的规定。（责任处室：待遇保障处、各处室单位，责任领导：张勇）

2. 优化医保领域政策供给。围绕加快支持和推广医药新产品新技术应用，及时落实省各项政策，并因地制宜出台相关助企纾困措施，为我市营商环境提供制度支撑。建立公开透明的常态化政企沟通机制，医药机构来函沟通事项，能办的“马上就办”；需要研究论证的，1个月内办结反馈；本级无办理权限的，收到来函后7日内向国家和省医保部门上报，上级部门有办理结果后及时反馈来函单位。因突发疫情等重大紧急情况造成市场主体普遍性经营困难的，履行规定程序后，及时出台助企纾困政策。对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，可提前拨付医保资金，保证定点医疗机构正常运行需要，切实减轻医院垫付压力，保障患者就医。（责任处室：价格招采处、待遇保障处、医药服务处、基金监管处、医保中心，责任领导：张国祥、王学军、周春林、张勇）

3. 打通政策落实“最后一公里”。涉及市场主体的规范性文件和政策出台后，除依法需要保密外，应当及时向社会公布，并同步进行宣传解读。建立完善涉及市场主体的改革措施及时公开和推送机制，及时梳理公布国家和省医药招采、目录调整等涉企政策清单，确保市场主体全面准确了解惠企政策。完善定点医药机构辅导期制度，对新纳入定点的医药机构开展医保政策、医保管理能力等方面的辅导，切实解决定点医药机构的实际需求和困难，为其良性发展打好基础。建立健全国谈药“双通道”供应保障机制，推进创新药品进入医疗机构使用，积极服务医药产业创新发展。（责任处室：办公室、待遇保障处、医药服务处、价格招采处、基金监管处、医保中心，责任领导：张国祥、王学军、周春林、徐进、张勇）

4. 建立健全政策评估制度。以政策效果评估为重点，对已经出台的政策实行定期评估和动态评估相结合，建立健全重大医保政策事前评估和事后评价制度。对医药机构等市场主体满意度高、效果显著的政策，及时复制推广、持续深化；对市场主体获得感不强、效果不明显的政策，及时调整或停止执行。（责任处室：待遇保障处、各处室单位，责任领导：张勇）

（二）打造公平有序的市场环境

5. 落实医药招采政策更加公开透明高效。公开我省简化阳光采购挂网流程、明确阳光挂网办结时限等服务承诺。按照省医药招标采购规则，配合省局加强与统一开放市场相适应的监管，清除对外地企业设置的隐性门槛和壁垒，及时做好招采规则解读和政策培训，全程接受各方监督。（责任处室：价格招采处，责任领导：王学军）

6. 全面落实公平竞争审查制度。对涉及定点协议管理、药品医用耗材招标采购等涉及市场主体经济活动的行政规范性文件和其他政策措施开展公平竞争审查，防止排除、限制市场竞争。按照国家和省要求，健全公平竞争审查抽查和第三方评估制度，及时清理、废除妨碍统一市场和公平竞争的各种规定和做法。（责任处室：待遇保障处、医药服务处、价格招采处，责任领导：王学军、周春林、张勇）

7. 推进全流程信用监管。健全信用承诺制度，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录，为履行承诺的市场主体提供便利措施，对不履行承诺的市场主体依法实施失信约束措施。落实国家局和省局医药价格招采信用评价制度，配合国家局和省局做好推进信用分级分类监管。落实医保基金使用失信行为惩戒办法，依法依规实施失信惩戒，实行差异化监管。建立健全医疗保障信用修复制度，规范信用修复条件和流程，鼓励市场主体通过纠正失信行为、消除不利影响或者作出信用承诺等方式，修复自身信用。（责任处室：基金监管处、价格招采处，责任领导：张国祥、王学军）

（三）打造高效便捷的政务环境

8. 促进人力资源有序流动。巩固全民参保成果，全面放开参保户籍限制，落实持居住证参保政策。持续优化参保结构，促进灵活就业人员参加职工基本医疗保险，落实参保缴费和待遇享受政策。做好参保人员在不同险种之间转换的待遇衔接工作。完善基本医保转移接续政策，实施地区间缴费年限互认，促进人力资源有序流动和合理配置。（责任处室：医保中心、待遇保障处，责任领导：周春林、张勇）

9. 提升权力运行规范化水平。严格执行全省统一的《医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022版）》《全省医疗保障经办政务服务事项操作指引》《江苏省医疗保障经办服务规范（试行）》和“四化建设”“四最服务”要求，进一步优化业务流程，组织全市医保经办机构工作人员专项业务培训，使人人熟悉清单内容，正确落实清单要求。明确医保公共服务事项范围，全面落实省乡镇（街道）、村（社区）医保公共服务事项实施清单，及时更新基层医保公共服务事项规范，推进基层医保公共服务标准化管理，坚决杜绝额外增加或变相增加办理环节和申请材料。制定并公布药品和医用耗材阳光采购服务事项清单和办事指南，明确服务内容、操作路径以及企业诉求办理流程。（责任处室：医保中心、价格招采处，责任领导：王学军、周春林）

10. 提升医保公共服务便捷性。持续深化企业服务“一件事”改革，进一步优化完善业务办理流程，在参保登记等涉企服务高频事项上全面推行综合柜员、一次性告知、首问负责、限时办结、容缺受理、证明事项告知承诺等各项规章制度。持续拓宽完善“江苏医保云”功能模块，推广医保移动支付和医保电子凭证应用，持续推动实现高频涉企服务事项“掌上办”“视频办”。加快推进所有服务事项“省内通办”，基本医保关系转移接续及生育保险待遇核定与支付等高频事项“跨省通办”。（责任处室：医保中心、信息中心，责任领导：周春林、张勇）

11. 着力构建亲清新型政商关系。建立常态化、规范化、制度化的政企沟通渠道，强化主动沟通，建立完善“医保服务企业直通车”“医保+医药、医疗沟通平台”等定点联系、定点走访、联席会议等常态化沟通机制。规范政商交往行为，增强服务意识，关注企业需求，定期梳理制约企业和群众办事创业的痛点堵点问题，依法帮助市场主体协调解决生产经营中遇到的困难和问题。（责任处室：办公室、价格招采处，各处室、单位、分局，责任领导：张国祥、王学军、周春林、徐进、张勇）

（四）打造公正透明的法治环境

12. 建立健全涉企纠纷解决机制。将省、市有关诉求办理流程、办结时限告知企业，密切与省局沟通联系，畅通我市医药企业对药品、医用耗材阳光挂网的申诉渠道。推进贯彻实施《信访工作条例》，将“12393”热线、市信访局信访大厅处室轮流值班、局领导固定接访日等常态化、制度化，规范咨询、举报的办理和答复，强化医保领域信访突出问题的攻坚化解。完善医保部门协调联动、高效便捷的多元化纠纷解决机制。（责任处室：办公室、价格招采处，责任领导：王学军、徐进）

13. 坚持严格规范公正文明执法。严格执行《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，全面落实医疗保障行政执法“三项制度”，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准。建成使用医保基金举报投诉“一号一平台”，统一受理热线，畅通举报投诉渠道，规范阳光执法、公开透明处理。全面推行“双随机、一公开”监管，形成常态化管理机制，依法依规、及时准确向社会公开基金监管检查结果等信息。（责任处室：基金监管处、待遇保障处、办公室，责任领导：张国祥、徐进、张勇）

三、保障措施

（一）强化组织领导。全市医保部门要切实提高政治站位，把优化营商环境作为重点工作加以推进，加强对医保领域优化营商环境工作的统筹领导和组织协调，各市（区）医保部门主要负责同志作为第一责任人，要亲自部署、抓方案、抓协调、抓落实。

（二）凝聚各方合力。持续完善以市场主体满意度为导向的评价机制，广泛听取人大代表、政协委员、企业、定点医药机构、群众、社会监督员等社会各界对医保政策落实情况的意见建议，主动接受监督。

（三）严格行风考核。制定作风建设考核的相关办法，将医保服务对象的满意度纳入行风建设考核，并将评估结果作为评先评优的重要依据。对发现的不作为、乱作为、慢作为现象，一经查实，严肃查处，并进行通报。

（四）加强宣传推广。广泛宣传推介省、市医疗保障领域优化营商环境政策，形成社会广泛支持和参与营商环境建设的良好氛围。及时总结医保系统优化营商环境的有效措施，推广各市（区）的典型案例和成功做法，形成可复制可推广的工作机制和创新经验，实现我市医保领域营商环境的整体提升。