泰州市医疗保障局 泰州市财政局关于印发泰州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知

泰医保发〔2023〕10号

各市医疗保障局，各市（区）财政局，市医疗保障局各分局：

为进一步适应医疗保障基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（医保办发〔2022〕22号）和《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（苏医保发〔2023〕4号）等文件精神，结合本市实际，研究制定了《泰州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 泰州市医疗保障局                  泰州市财政局  

                                  2023年3月6日

泰州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法

第一章  总则

第一条 为持续强化社会监督作用，鼓励举报违法违规使用医保基金的行为，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条 自然人（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。

违法违规使用居民大病保险、职工大病统筹、职工大病保险、公务员医疗补助、企业补充保险、职工医保补充保险、长护险等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。

第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当、公正高效的原则。

第四条 医疗保障行政部门负责本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、基金监督检查所等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。

第二章 线索受理

第五条 医疗保障行政部门应当向社会公布接受举报的电话、信箱、网站、微信公众号等举报渠道，用好全省统一的医疗保障基金举报投诉处理平台。

第六条 医疗保障行政部门应当对举报人的信息严格保密。举报人应当对举报内容及其所提供相关材料的真实性负责。

第七条 举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。

第八条 医疗保障行政部门应当对接收的举报进行登记，实行分类管理。

第九条 对于实名举报且被受理的线索，医疗保障行政部门应及时告知举报人相关奖励政策规定。

第三章 奖励条件

第十条 奖励举报人应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十一条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或系受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为，对该违法违规使用医疗保障基金行为人不予奖励；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第四章 奖励标准

第十二条 医疗保障行政部门按查实违法违规使用医疗保障基金行为涉及案值的一定比例，对符合条件的举报人予以一次性资金奖励。具体奖励标准为：

（一）查证属实案值金额在100万元（含）以下部分，奖励1.5%；

（二）查证属实案值金额在100万元以上500万元（含）部分，奖励1%；

（三）查证属实案值金额在500万元以上部分，奖励0.5%；

（四）奖励金额最高不超过20万元，最低200元（不足200元的补足200元）。

第十三条 本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十四条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，内部自行分配。

第五章 奖励发放

第十五条 医疗保障行政部门应当根据查明的事实、查证属实案值金额和具体奖励标准，在案件调查处理完毕后15个工作日内，向举报人出具违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书。

第十六条 举报人应当在收到违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书之日起15个工作日内，凭本人有效身份证件领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证件。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

第十七条 举报奖励所需资金纳入同级政府预算，专款专用，由医疗保障行政部门统一发放，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第十八条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十九条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。对虚假举报、故意捏造事实诬告他人或弄虚作假骗取举报奖励的，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权追回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第二十条 医疗保障行政部门对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份确认手续、奖励兑付凭证应留档存放。

第六章 附则

第二十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十二条 本办法自2023年4月1日起执行。《泰州市医疗保障局 泰州市财政局关于印发泰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法的通知》（泰医保发〔2019〕6号）同时废止。

附件：1.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

2.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书

泰医保发〔2023〕10号附件.doc