一边是广大农民“看得起病”“看得好病”的迫切需求，另一边则是农村基层医疗资源的供给不足、不均衡。这些困境，使得推动农村医疗卫生体制机制改革变得迫在眉睫。2019年，国家卫生健康委启动“紧密型县域医共体建设试点”，一场涉及800多个县域的探索在全国范围内开展。山西省介休市从2017年启动试点，到2019年完成县域医疗资源的重新整合，正式成立介休市医疗集团。一场极具探索意义的医疗体制改革正在深入。

中午12点，已连续忙了8个小时的山西省介休市人民医院的妇产科医生王桂花，查完最后一遍病房，摘掉手套，洗手、消毒后瘫坐在椅子上，咕咚咕咚地大口喝水……

“今天应该能准点吃上饭了！”话音刚落，急促的电话铃声就响了起来：“有个孕妇从绵山镇坂地村转诊过来，危重，急诊赶紧准备！”王桂花顿时困意全无。患者是一位46岁的高龄孕妇，临近预产期，患有重度子痫前期和妊娠期糖尿病，血压高达180/130mmHg……需尽快进行急诊剖宫产术。

很快，由妇产科、麻醉科、手术室产房病房护士组成的急救组迅速成立。12:40接诊，14:00手术开始，22分钟后，一名女婴平安分娩，产妇状况稳定。

“以前产科只有4名能值班的医生，夜间和节假日只有1名，一旦遇到急诊剖宫产就很紧张。现在通过资源整合，完善了村-乡-市（县）三级医生值班制度，救护车15分钟就可以到位，紧急剖宫产等手术如今集团内部就可以完成。”介休市医疗集团理事长、市人民医院院长樊金荣说。

樊金荣口中的“医疗集团”，是过去几年介休市推进“紧密型县域医共体试点”建设取得的成果，其核心就是构建以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，三级医疗卫生机构分工协作联动的县域医疗服务体系，在激发基层医疗机构潜能的同时，解决农村看病难、看病贵的痼疾。

“政府并没投多少钱，主要是一种机制上的创新。”谈起这场变革，樊金荣给记者提供了下面一组数据：群众满意度达99%，主要医护骨干年薪达20万元以上；三级、四级手术增长了400%；大量的人力成本、试剂和设备资金被节约下来……

“丢失的病人”

介休市位于山西省中南部，山区和丘陵占市域面积的70%，33%的常住人口（约14万人）居住在农村。在很长一段时间内，因为“看病”这件事，这里的医疗机构和农村群众都曾面临尴尬。

正如护士长秦敏敏抱怨的那样，2019年以前她总是“丢失”自己的病人。作为介休市人民医院康复科的护士长，她常会接收患有严重骨折、脊椎受损、脑部肿瘤等疾病的患者，“这些病人需要长期系统的康复训练，才能让身体机能逐渐恢复。”秦敏敏说，接受第一期康复训练后，她总会叮嘱病人一定要回来继续治疗，但不少人往往“一去不返”。

秦敏敏算过一笔账：一个脑卒中患者一期的康复费用，经报销后仍需2000多元，而他们往往需要6期甚至更长时间的康复才有稳定效果。“这些病人都经历了抢救和住院治疗，花费至少数万元，再缴纳1万多元的康复费用，确实很难。”秦敏敏说。

据了解，2019年，介休市农村居民人均可支配收入也就1.5万元左右，花费近一年的收入去做康复治疗，让不少农村家庭望而却步。“尤其是一些低收入的农村老人，他们会主动跟子女说不再来了，但自己在家（康复）又很容易落下病根。”秦敏敏说。

经常“丢失”病人的还有神经外科主任孟繁强。与病人嫌看病贵不同，他面临的多是技术层面的无奈。“像脑部肿瘤这种高难度的手术，村里的患者好不容易赶过来，也只能转到省里的医院去。”孟繁强说。

腰椎受损患者李建平对“看病难”深有体会。他曾因腰椎压缩性骨折，在介休、晋中的几家医院辗转，最终还是在太原的三甲医院才完成手术。“当时术后康复介休也做不了，只能去北京，一期4个月的治疗，每个月就要花掉七八万元，实在负担不起。”高额的治疗费用让李建平犯了难，他在恢复一些基础功能后便回到了老家。

“谁也不愿往外跑，但是乡里的诊断不保准。”宋古乡洪善村村民董丽香告诉记者，村里人遇到发烧感冒这样的小病，多是自己硬扛，顶多在村里的卫生室取个药、打个吊针；遇到不大不小的病需要做检查，多选择去晋中、太原的大医院。“像心电图、CT、B超，这些在乡里、介休市虽然也能做，但是心里不托底，就只能往晋中跑。”董丽香说。

“农民群众看病难、看病贵的问题，在农村地区曾长期存在。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹表示，在基层医疗的需求方，患者收入普遍偏低，很多人无法承受高昂的诊疗和药品费用，且异地就医的医保报销程序极其繁琐，报销范围和比例都很有限；面对农民群众的看病需求，作为医疗资源的供给方，农村地区却存在医疗卫生资源总体不足，一些大病重病、疑难杂症只能转诊到大中城市的医院。

一边是基层患者“看得起病”“看得好病”的迫切需求，另一边则是基层医疗资源的供给不足、不均衡。这些困境，使得推动农村医疗卫生体制机制改革变得迫在眉睫。

事实上，从2002年原国家体改委等八部委发文“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”，到2013年全国卫生工作会议提出“推进医院与社区一体化、县乡村一体化，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性”，再到2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出“开展医疗联合体建设，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力”，推动医疗卫生资源下沉、加强基层特别是农村医疗系统建设、健全分级诊疗体系的步伐从未停歇。

2019年，国家卫生健康委启动“紧密型县域医共体建设试点”，一场涉及全国800多个县域的探索，在几年间改变了不少县（市）、乡镇及农村的就医生态。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体开始形成，我国医疗卫生体制改革迈出重要一步。

而作为全省开展试点的山西，则走在了全国医改的前列。以介休为例，2019年，全市完成县域医疗资源的重新整合，正式成立介休市医疗集团。基层群众看病难、看病贵的困境正逐步被解决。

下沉到基层的科室

2019年，秦敏敏所在的康复科，正是在“科室下沉”的改革中迎来新转机。

当年，介休市医疗集团将介休市人民医院康复科整建制下沉到宋古乡卫生院，40余名医护人员全部来到宋古乡卫生院工作，价值400多万元的康复设备也一并搬了过来。“现在我的病人基本都能按疗程完成康复治疗。”秦敏敏说。

“下沉”的康复科，给患者带来的最直接好处就是治疗费用减少了。宋古乡卫生院院长樊启忠告诉记者，他曾有个病人，之前在某城市三甲医院做了脑胶质瘤术，术后引起左侧肢体偏瘫，2019年5月在介休市人民医院康复治疗22天，累计费用在8980元左右。按照400元的（医保）起付线、75%的报销比例，可以报销6435元，个人支付2635元。而当介休市人民医院康复科下沉至宋古乡卫生院后，病人再次入院进行康复治疗，住院23天，费用4740元左右；医保起付线是100元，按85%的报销比例，报销3944元左右，个人仅需支付796元左右，较之前省了1800元左右。

“按照现有医疗服务定价机制和报销方式，一般情况下，越到基层治疗费用越低，而医保的报销比例越高，患者在乡镇医院治疗可以省下一大笔费用。”山西医科大学管理学院副院长李建涛解释道。据统计，目前病人在宋古乡卫生院住院的总治疗费用平均下降了近50%，医保资金也节省了40%，个人支付的数额下降了70%。

在医改的这几年，孟繁强只能让病人向上级医院转诊的无奈也在不断缓解。

王振声就是今年他留住并治愈的病人。“左眼角带着半边脸一直抽抽（抽搐），感觉不是大病，但真的影响生活。”在回忆起前两年患病的经历时，王振生仍不堪回首：“在介休看不好，只能去北京，手术费、住院费太高，实在无力承担，只能回家先忍着。”

“患者左眼眼角和面部肌肉不自主间断性抽搐，需要进行微血管减压术治疗。”孟繁强解释，“这个手术需将左侧小脑前下动脉分支和面部神经分离，由于难度比较大，以前类似患者都选择去北京的大医院，费用至少要6万多，但今年这台手术就在我们院里做，患者仅花费3000余元。”孟繁强说。

原来，医疗集团建起远程会诊平台，推动优质医疗资源通过信息化的方式下沉到基层。针对转诊较多的病种，一方面组建“乡情医学联盟”，引进国内外各科知名专家定时坐诊、手术，让患者低成本享受到高质量的医疗服务；另一方面高薪聘请人才，在介休市人民医院组建了肿瘤科、感染科、精神卫生科等团队，补齐学科短板。

记者了解到，通过机制创新，作为医疗集团“龙头”的介休市人民医院的业务能力有了大幅提升，一些之前无法治愈的大病重病和不具备转诊条件的急症得到救治，全市三级手术增长81%，四级手术增长325%。（“三、四级手术”为手术难度分级，级数越高手术难度和风险越大。）

正因为这些变化，已经69岁的洪善村村民董丽香，如今更愿意在家门口完成初步检查了。

“现在在乡卫生院做了心电图和B超，医生会传上网，都是（介休）市里出结果，基本不用再跑晋中了。”董丽香说。由于医疗集团建起了远程会诊平台，像董丽香这样在村、乡镇两级卫生室（院）做的检查，都可以经由市里专家判断后再出报告，检查结果的准确度明显上升。

介休市人民医院影像中心医生正在对乡镇上传的影像作出诊断报告。

介休市医疗集团的成立，还补齐了基层急救在反应时间、救治效能等方面的短板。一个基于5G网络的急救指挥平台也建立起来，县里的每一台救护车，都能得到更高效、更精准的调配使用。

“为了让救护车离村民更近些，我们为每个乡镇卫生院都配备了负压救护车。”介休市人民医院副院长任小民介绍，“通过指挥平台的大屏幕，可以随时掌握每台救护车的位置、是否在执行任务等信息，一有突发情况能及时反应，现在已形成覆盖全市的‘15分钟急救系统’。”

四年来，借助“医疗集团化+”的不断推进，“大病不出县、常见病不出镇、小病不出村、康复回乡镇”的医改目标，已经在介休基本实现；这也成为过去几年介休市紧密型医共体建设的主要抓手，即通过整合县域医疗卫生资源，将市人民医院与乡镇医院进行深度融合与重组，从而推动优质医疗资源按需下沉，逐渐实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的科学合理就医秩序。

介休市卫健部门相关负责人表示，从试点紧密型县域医共体的2017年开始到2022年末，县域内住院率连续三年稳定在90%以上，介休市医疗集团人民医院门诊人次由原来每年50余万人次降到35万人次，医院每年为患者节省医疗费用2亿元以上。

人才、资金的“统”与“分”

在全国800余个紧密型县域医共体建设试点的过程中，尽管经济条件、组织架构、财政支持等各不相同，但维系医共体长期稳定运行的核心，仍集中在事、人和钱的有序管理上。记者在调研中也发现，县域医共体“紧密”联系的关键，在于人的“一条心”和钱的“一本账”。

在樊金荣看来，如果没有建立有效的人才、资源等利益共享机制，“虹吸效应”就很容易出现，乡镇卫生院的患者和优秀医务人员都会留不住，从而削弱乡镇卫生院等基层医疗机构的存在价值。

2019年，介休市医疗集团推行“工资不动绩效动”的薪资发放办法，对于下沉到各个乡镇卫生院的医护人员，每人每月补助1000元；职称评定时加大政策倾斜力度，其中，定期下乡及完成相关工作量成为明确的量化考核指标。

介休市还细化医生“下沉”的不同方式，比如将介休市人民医院各个科室的主任编入若干个“亲情家庭签约医生”团队，他们每月会至少到乡镇卫生院“下乡”一次。任小民介绍，医护人员到乡镇进行巡诊、义诊，以及开展一些传、帮、带工作，均与绩效考核直接挂钩，在乡镇卫生院的教学、查房数量，参与的病人诊疗量等，都会在绩效考核中体现。

采访期间，记者就跟随介休市人民医院组织的“慢性病健康管理沙龙”专家团队，一同来到位于义棠镇小宋曲村的活动现场，肾内科主任白雪梅为村医、慢性病网格管理员及村民普及肾病自查和诊断方法。“开始确实是为了完成考核指标。”白雪梅坦言：“但是下沉到乡、村两级卫生院（室）进行巡诊、教学等工作后，确实可以起到补充基层诊疗资源不足的作用。”现在，“慢性病健康管理沙龙”几乎是她和同事们每周工作的一部分。

白雪梅在下乡过程中发现，从市医院门诊到基层卫生院（室），就是要逐步提升基层医生的诊疗水平，把健康管理的关口前移，这对于基层群众预防疾病、提高健康管理水平具有明显作用。

目前，医护人员在集团内充分流动的常态化机制已经建立起来。“介休虽然不大，但过去几个乡镇的医疗机构也都在单独做人才培养工作，既存在过度竞争，又导致同质化。”樊金荣补充道：“县域医共体在集团内部采取统招、统分、共用的方式，不仅减少了基层医疗机构的无序竞争，也有效实现了人才的横向、纵向顺畅流动，从而推动优质医疗资源下沉基层。”

如今，医护人员统招、统分、共用，已成为县域医共体推动人才有序流动的风向标。目前，介休市选派优秀医师到基层医疗机构挂职100余人次，开展全科医生培养和转岗培训64人次。

资金“一本账”也是推动医共体建设绕不开的话题。“不谈钱的改革，显然不能算彻底。”

“牵头医院与成员单位之间没有明确利益共享机制，是阻碍分级诊疗实现的最主要因素。”南方医科大学公共卫生学院教授朱宏，用一份涉及1356份样本的调研数据证实了这一点。他发现，当县域医共体逐步完善人事薪酬制度、绩效考核制度、医保支付等配套支持政策措施，健全医疗机构之间的人才、资源共享机制后，县域医共体的整体效率才会得到提升。

“2017年9月介休市医疗集团试点成立时，主管部门就将财政资金分配、重大疫情防控物资配置等职能权责移交给了医疗集团。”樊金荣介绍。之后两年，伴随县域医共体建设的不断推进，医疗集团先后将4000余万元资金用于新建卫生院、改善就医环境和添置医疗设备；同时，集团内的县级医院也将1000余万元用于支持乡镇卫生院建设。

正是这场“医疗集团化+”改革，将行政、人员、资金、业务、绩效、药械等六个关键要素统一调配，做到人财物“一本账”管理，才逐步将县乡村三级医疗机构的潜能挖掘出来。

作为乡卫生院院长，樊启忠在工作中更能具象化地感受到资金的流动。“卫生院放射科和影像科新添的设备，都是市里统一拨款购买的。”樊启忠介绍，医共体试点之前，放射科和影像科设备落后，检查结果不够准确，卫生院又没钱添置，这两个科室基本处于半关闭状态。

改革仍有“补丁”要打

目前，通过加强“县-乡-村”三级医疗机构的协作联动，医共体在人才培养、医疗资源潜能挖掘上的优势正逐渐释放出来，尤其是在帮助农村患者根据病情按需就医、并提供连续性服务方面，既解决了县乡村医疗机构脱节、同质化竞争的难题，又缓解了医保基金连年超负荷运行的困境。

但同时，这个仍在发展演变中的体系，仍有一系列“补丁”要打。

这几年，介休市医疗集团通过统筹全县医疗资源，按需助建、打造了宋古乡卫生院康复科、义棠镇卫生院骨科、张兰镇卫生院中西医结合科等一批特色基层医疗科室，并有效缓解了乡镇一级医疗机构水平薄弱、患者看病贵看病难的矛盾，但与此同时，并不是所有人都为之叫好。

有一种质疑的声音是：这会不会带来另一种不方便，农村群众好不容易到了乡镇医院后，只能看一种病，有些小病还要舍近求远去县里？也有人担心，会不会今后相关的资源和支持都向有特色的乡镇卫生院倾斜？

李建涛表示，未来乡镇卫生院的定位应该是多样化的。“乡镇卫生院仍要以全科诊疗为主，但是像宋古乡卫生院这类离城区只有10分钟车程的卫生院，就应该向有特色的治疗项目侧重，否则会和县医院的医疗服务趋同，造成资源浪费。”李建涛说。同时，他也认为，在离城区较远的乡镇卫生院，则应该以“县域医疗次中心”为目标，重点发展全科、急诊等科室，让轻症、急症患者可以及时得到治疗。

数据显示，目前介休市市域内住院率90%，医保基金结余率37%以上；在现有医保资金征缴政策下，每年结余医保资金2亿元以上。“完善分级诊疗、把病人留在基层治愈疾病，可以有效结余医保资金，但是结余的医保资金如何使用，介休市还没有明确的说法。”樊金荣表示，接下来如何使用这些医保结余资金，“反哺”医共体建设是亟待探讨的问题。

记者了解到，类似的探索已在多地进行。比如，安徽天长结余包干资金按6∶3∶1比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配。福建三明市的医保资金按人头付费结余的资金采取“钱随人走”的办法，即分配给参保者，医保机构则按照DIP（按病种付费）等机制，结余用于“大健康”理念下的疾病预防、超前诊断等领域……

“无论是三明市正在实践的按人头付费、结余留用，还是医保机构探索的按病种付费，本质上都是从医保的‘后付制’向‘预付制’转变。”李建涛解释，能实现医保资金结余，正是改变了过去“患者越多医务人员收入越高”的做法。

“将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，患者是否真的能把病看好才是关键，医疗资源不足、过度消费的情况也就会大大减少。”李建涛补充道，可以将医保基金结余部分纳入医疗服务的收入，或将健康促进经费从医疗机构的成本中列支，促使医院行为从“治病”向“防病”转变。“患者少了，医院的收入不但不减少，而且还更高。”李建涛说。

由于医疗机构是医保资金是否结余的行为主体，结余如何留用就显得十分必要。华中科技大学社会医学与卫生事业管理专业的陈迎春教授表示，他在福建、湖北6县的调研中发现，当明确结余资金可由医共体按照有关方案分配、用于提高医务人员薪酬或大病防治等方面时，对医疗机构的激励性较强。在她看来，医保结余资金如何使用是医共体后续发展必须面对的问题。“尽管各地都有一些尝试，但并未成熟，明确的政策指导仍然必要。”陈迎春说。

对“结余如何留用”的问题，黄二丹给出了自己的建议：这些钱可以给到乡镇卫生院用于提高全科医生的签约服务费，也可用于次均门诊费，还可以给到县级医院用来提高疑难杂症的医疗服务费。“最让医院管理者放心的做法，就是结余计入医院收入，从而形成正向的激励机制，将医保结余用于调整医疗服务价格。”黄二丹说。

“在治疗‘控费’的同时，还要谨防医院由之前的过度医疗倒向医疗不足额供给。”黄二丹强调，这就需要对各个病种实行临床路径管理，明确治疗流程，通过表单管理，防止医院过度控制成本，在治疗上“短斤少两”。

记者从山西省卫健委了解到，山西接下来将会遴选包括介休市在内的15个县（市、区），开展县级医疗集团医保基金按人头打包试点，促进医保、医疗、医药协同发展。

打上“补丁”，完善机制，这场县域医共体改革正不断深入。

作者：农民日报·中国农网记者 唐旭 韩啸