2020年7月14日14时20分，湖北黄冈市祥燃建材有限责任公司（以下简称祥燃公司）在生产中使用蒸压釜时，发生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受伤，直接经济损失215.98万元。近日事故调查报告发布

     一、基本情况

（二）事故设备基本情况

     设备名称：蒸压釜；制造单位：新乡市新工锅炉容器有限公司；安装单位：罗田县化工机械厂；出厂编号：289；使用登记证书编号：容1LR鄂JZ0002;内部编号：2#；制造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；设计压力：1.4Mpa；工作压力：1.3Mpa；设计温度：198℃；容积：68m；容器内径：2000㎜；容器高（长）：21000㎜。该釜2020年1月经省特检院黄冈分院定期检验合格，检验合格周期至2023年1月。

     二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

     2020年7月14日祥燃公司蒸压釜主班操作工张开洪和副班操作工吕彬将切割好的砖坯送入2#蒸压釜，准备进行烘干操作。两人将砖坯送入釜内以后，张开洪抵住釜门，吕彬用摇杆手动锁门，于11时20分完成锁门。张开洪随即通蒸汽对砖坯加热烘干，12时左右停止加热，排冷水蒸气约2~3分钟。12时40分张开洪再次通蒸汽开始升温，根据压力表记录显示压力为0.55Mpa。14时，蒸压釜达到恒温状态，根据压力表记录显示压力为0.63Mpa。14时16分，蒸压釜发生容器爆炸事故，蒸压釜釜门被压力冲开，打翻现场的两台龙门吊后停在离爆炸点约50m的东北方向，釜体则被反作用力冲至离爆炸点约78m的西南方向（蒸压釜设计工作压力1.3Mpa。事故当天武汉青江化工黄冈公司集中供气蒸汽输出压力为0.8Mpa，涉事蒸压釜发生事故时，釜内压力不高于0.8Mpa），在2#釜门前的小型货车上装载灰砂砖（货车距离釜门13.3米）的赵汉良（死者，男63岁，公司搬运工，浠水县巴河镇村民，身份证号：422127195708170979）被飞出的釜门和气浪共同作用冲至离爆炸点约50m处食堂墙边，祥燃公司第一时间通知黄冈市中心医院，医护人员14时50分左右到达现场后立即对赵汉良进行了体查，经现场诊断，医生宣布赵汉良已经死亡。在场的其他人员有赵松林，搬运工；欧海清，叉车司机；董凯，货运司机；徐汉桥，公司管理同时负责开行吊和收发砖人员；赵华峰，车间普工，五人均被冲击波和热蒸气致伤。

（二）事故善后及应急救援评估

     事故发生后祥燃公司现场工作人员迅速开始清点伤亡情况，将死者送往殡仪馆准备后事，将伤者送往医院进行医治，并向各相关部门拨打求援电话。祥燃公司在赵汉良死亡后积极与死者家属沟通，经协商于7月15日达成一致意见，由祥燃公司一次性支付医药费、殉葬费、亲属抚养金、一次性死亡赔偿金、殡仪馆费用、火化费、精神抚慰金、交通务工等全部费用，共计人民币玖拾陆万叁仟元整（人民币96.3万元）；其余受伤人员，经第三方司法鉴定机构鉴定，欧海清为轻微伤，其余四人为轻伤二级，祥燃公司支付医药费等相关费用共拾捌万零捌仟捌佰元整（人民币18.88万元）。

     至此，善后处置工作完毕，本次事故应急处置妥当，未造成次生伤害及不良社会影响。

三、 事故发生原因及性质

（一）直接原因

     祥燃公司员工张开洪和吕彬未取得特种设备人员操作证（压力容器作业R1），未掌握快开门式压力容器操作相应的基础知识、安全使用操作知识和法规标准知识，不具备相应的实际操作技能，凭经验手动关闭2#蒸压釜釜门后，开始通蒸汽进行蒸氧，导致蒸压釜釜门处于未锁死状态，釜内压力逐步升高后发生容器爆炸事故。

（二）间接原因

     祥燃公司安全生产主体责任未落实、未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不完善，未建立蒸压釜操作规程，安排无资质人员从事特种设备作业（压力容器作业R1），未按规定对从业人进行安全生产教育和培训，未设置专职或兼职安全管理人员。

（三）管理原因

     1、黄州区市场监督管理局作为特种设备行业主管单位，未严格督促企业落实特种设备安全主体责任。

     2、黄州火车站经济开发区管理委员会作为属地政府，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位。

（四）事故性质认定

     经调查认定，祥燃建材有限责任公司“7.14”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故相关单位及相关责任人员处理意见

（一）事故发生单位和相关责任人的处理意见

   1、祥燃公司安全生产主体责任未落实、未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不完善，未建立蒸压釜操作规程，安排无资质人员从事特种设备作业（压力容器作业R1），未按规定对从业人进行安全生产教育和培训，未设置专职或兼职安全管理人员。建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。

   2、林秋莲，时任祥燃公司总经理、法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项对其进行行政处罚。

   3、陈少兵，祥燃公司厂长，未履行安全生产管理职责，违章指挥，对事故发生负有主要责任，建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。

   4、张开洪，祥燃公司蒸压釜操作工，未按照规定操作蒸压釜，对事故负直接责任。建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。

   5、吕彬，祥燃公司蒸压釜操作工，未规定操作蒸压釜，对事故负直接责任。建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。

（二）对事故相关单位及相关责任人的处理意见

   1.黄州区市场监督管理局：未严格督促企业落实特种设备安全主体责任，依据《湖北省安全生产条例》第三十八条第一款的规定，建议对其在全区范围内通报批评。

   2.黄州火车站经济开发区管理委员会，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位，依据《湖北省安全生产条例》第三十八条第一款的规定，建议对其在全区范围内通报批评。

蒸压釜安全注意事项

   蒸压釜是一种大型压力容器，在很多企业生产中应用广泛。同时，蒸压釜也是一个比较危险的设备，如果使用和保养不当，就会有爆炸的危险，所以，蒸压釜的安全运行至关重要。为了避免蒸压釜受损带来的经济损失和人身伤害，在使用蒸压釜的过程中要注意以下几点：

   一、严禁超温超压力运行。蒸压釜是以一定压力的饱和蒸汽为工作介质的大容积受压容器，因此釜的工作压力等技术参数也是确定的，在使用时盲目提高工作压力是十分危险的行为

   二、严禁蒸压釜筒体产生机械损伤。蒸压釜之所以能承受一定的压力，是它的筒体有规定的壁厚，当筒体分壁厚损伤到不能承受工作压力时，就会发生爆炸。

   三、保持釜内底部干燥洁净。由于蒸压釜是以一定压力饱和蒸汽为载热载湿介质，产生的冷凝水会使釜产生腐蚀，另外冷凝水的存在还会使蒸压釜内产生温度差，从而使釜壁产生巨大的应力。

   四、釜筒体保温一定要符合要求。当蒸压釜安装合格后，釜筒体外壁必须用保温材料进行绝热，防止温度散失和釜体的腐蚀。

   五、定期检验、及时维修。由于蒸压釜在运行过程中经常伴有温度。压力急剧升降变化，其工作条件十分恶劣，所以使用时必须定期检验维修。