编者按 

　　商业健康险究竟是蓝海还是红海？对这个问题的回答可能不是绝对的。一方面，市场供需缺口、保费的乐观增速以及政策红利的释放均告诉我们，健康险有着良好的发展动力，已步入快速发展轨道。老年人群的健康险产品供给不足，甚至是保险与医疗间的数据壁垒也预示着健康险的广阔提升空间。但另一方面，诸如百万医疗险等健康险产品同质化严重，价格的激烈竞争逐渐将这片市场带入红海。无论如何，有一点可以肯定，健康险市场没有“天花板”。商业健康险是医疗保障体系的重要支柱，是健康中国战略实施的重要举措。如何更好地发挥健康险的保障功能，实现健康险高质量发展，将是2020年保险业的最大看点。

　　新年伊始，银保监会即发布《关于推动银行业和保险业高质量发展的指导意见》，强化保险机构风险保障功能，督促保险机构回归风险保障本源，并支持发展相互保险、健康和养老保险等机构。近日，银保监会副主席黄洪在国务院政策例行吹风会上表示，《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》拟于近期由多部门联合印发，意见提出，要研究扩大税优健康保险产品范围，支持保险资金投资健康服务领域，鼓励保险机构提供医疗、疾病、照护、生育等综合保障服务，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。

　　两份文件均提及的商业健康险，在过去一年中，由于需求增加和政策支持力度加大，其崛起之势引发业界强烈关注。业内普遍认为，大健康产业能满足现代人对健康生活的迫切追求，可以缓解政府的医疗支出压力，有着极为广阔的市场空间。所以2020年，健康险在释放更大保障力度上也被寄予着厚望，预计今年的保费规模将突破7000亿元。

　　

　　数据资料

　　发展优势突出但隐患犹存

　　回顾2019年，健康险一度跻身我国第二大险种，超越车险可能就在不远的将来。2019年1月至11月，健康险业务累计实现原保费收入6564亿元，人身险业务保费收入占比为22.6%，同比增速高达29.7%，远远高于寿险、财产险、人身意外伤害险等险种的原保费收入同比增速水平。

数据资料

　　从市场情况来看，目前保险业销售的商业健康险包括疾病险、医疗险、医疗意外险、护理险和失能收入损失险五大类，共有5000多种产品，个人重疾险和医疗险占据主导地位。寿险公司主营长期健康险，包括重疾险及医疗险，是健康险的销售主力；而财险公司则以销售短期意外险为主。

　　健康险的迅猛发展与市场供需缺口不断扩大有很大关系。在我国的医疗健康行业支付结构中，社保为主，自费其次，商保为辅。其中，基本医保占据了半壁江山，个人医疗自费支出比例约35%。迅速上涨的总体医疗费用和较高的自费比例成为健康险发展的助推力。另外，政策红利无疑促进了健康险的发展。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式的险种为补充的多层次医疗保障体系，目标在2030年实现赔付支出占卫生费用比重显著提高。2019年新出台的《健康保险管理办法》不仅呼应了这一定位，且规范了健康险经营，利于健康险可持续发展。

　　但健康险良好的发展前景与高增长的背后，也存在着一些不太“健康”的隐患。据《金融时报》记者观察，虽然在过去5年时间里，健康险复合增长率超过35%，但保费规模的分布却处于不平衡状态，1%的保险公司占据了1/3的健康险保费；约10家保险公司，包括头部寿险公司及少量超大型财产险公司，保费规模在百亿元到千亿元间；剩余大量腰部和尾部保险公司健康险保费规模在10亿元以下。从产品供给分配来看，针对年轻人群的健康险产品同质化严重，但针对老年人群的失能护理、慢性病管理等领域的产品却非常欠缺。

　　产品同质化的加剧使费用战、价格战逐渐成为健康险主要竞争模式，且有保费规模越大亏损越严重的现象。如2019年上半年，赔付增速超出保费增速。其中，人身险公司的健康险业务赔付支出超过700亿元，同比增长33%；财产险公司短期健康险业务赔付支出增长同比接近50%，健康险业务亏损超过17亿元。

　　针对健康险存在的有效供给不足问题，黄洪在近日的国务院政策例行吹风会上表示，银保监会将加大保险产品创新，增加保险产品供给能力，加大对外开放，积极争取政策支持，推动健康保险创新保障内容，扩大覆盖范围，提高保障水平。

　　医疗与保险协同是唯一路径

　　深究健康险遇到的发展瓶颈，不得不提横亘在医疗与保险间的“壁垒”。

　　在未来十年，商业保险应该分担更大的医疗费用支出。但实际上，保险公司和医院合作时，在数据、客户、系统对接方面还处于比较弱势的地位。医院与保险公司缺乏数据互通的基础设施，是健康险瓶颈难以突破的最大掣肘。业内普遍认为，打通医疗数据，实现医疗与保险的协同，是健康险产业变革的唯一路径。

　　医疗数据准入门槛高、开放意愿低、接入效率低是保险公司面临的共同难题，在国内的 200多家商保公司中，仅有不超过10家在进行医疗网络的搭建，专业服务能力严重缺失。《2019创新型商业健康险年度报告》提出，第三方服务机构（TPA）以独立身份参与到健康险运营中，是现有解决数据壁垒问题的有效方式。TPA能帮助保险公司打造商保一站式结算平台，实现商保结算的线上化升级，满足医疗机构创新服务需求、加速保险机构理赔业务升级、简化患者就医报销程序。

　　人保健康总裁华山表示：“未来商业健康险一定要构建一套能够适应与基本医保相衔接的服务体系和风控体系。保险公司没有必要去完成每一项工作，因此要坚持第三方合作与自有核心能力建设相结合的思路。”

　　对于医疗生态融合不够、数据积累不足以及风控能力薄弱、产品同质化导致的价格战等健康险发展桎梏，众安保险旗下科技公司暖哇科技CEO卢旻认为，保险科技将是健康险领域的核心竞争力。他说，“谁率先掌握了最好的健康险科技，谁就掌握了健康险发展的金钥匙，这个行业的发展需要全栈式健康险科技赋能。”

　　“保险＋医疗科技”正在带来健康险业务核心驱动力与目标的变革。具体来说，科技驱动个性化健康险产品创新，同时驱动健康险精准营销，而医疗AI驱动智能核保和理赔，最终形成以客户为中心的健康管理方案。

　　完善健康管理是一场硬仗

　　健康险发展的另一大瓶颈，则是老年人群产品开发的欠缺。

　　我国人口老龄化趋势已不可逆，慢性病发生率升高，在完善医疗健康保障方面，唯一的方法就是从被动治疗向主动预防管理转变。

　　一位健康险服务公司的高管表示，在实施健康管理过程中，风控会成为健康险发展的关键能力。从本质上看，健康险的未来着力点一定是服务，而非经营，即通过准确的战略定位和较高的风控能力，为高年龄群体提供健康管理计划，做好健康管理与健康保障服务的结合。

　　以这家公司推出的一款老年医疗险为例，60至80岁老年人是目标人群，年保费为两千元左右，随保单赠送一份体检，如投保人体检结果被评定为优选体，保额将会上升，保障范围也从特定疾病变为一般医疗（不限病种）。该保险方案本质上提供了对老年人的风险识别和定价能力。

　　华山说，通过专业的健康管理与服务可以有效降低赔付和客户的发病率。健康管理的专业化有四个目标需要实现，即做生命周期的陪伴者、精准医疗的组织者、家庭医生的供给者、医疗改革的助力者。

　　从政策层面，新版《健康保险管理办法》也在鼓励发展健康险管理服务，提出保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

　　据《金融时报》记者了解，现在主动寻求与第三方健康管理机构合作的保险公司正在增多，但并不是都能达成合作意向。主要原因在于，健康管理方案的执行状况不理想，无法满足保险公司在医疗理赔控费方面的诉求；部分保险公司信息化运营水准有限，难以与健康管理机构做到数据同步跟踪与有效分析，阻碍了保险新品的研发；部分健康管理机构由于数据收集能力不足，易触发用户道德风险。

　　未来，健康管理将是一场硬仗，险企要想赢得胜利，就必须提供个性化保障责任和个性化健康管理服务，这也是2020年保险机构在健康险领域发展的趋势和方向。